Сердечные гликозиды для собак названия препаратов
| Препарат | Доза и метод введення | Побочные эффекты |
| Дигоксин (Ланикор, Новодигал) табл. по 0,125 мг, 0,25 мг, 0,1 мг; амп. по 1 мл (0,25 мг/мл) | Собакам по 0,003–0,011 мг/кг или 0,22 мг/м2, перорально каждые 12 годин 7-10 дней, затем дозу снижают в 2-3 раза; 0,02–0,04 мг/кг внутривенно в 10% растворе глюкозы. Кошкам, перорально, по 0,005-0,01 мг/кг каждые 24-48 часов. Читать далее | потеря аппетита, рвота, брадикардия, гипокалиемия, экстрасистолия |
| Строфантин-К амп. по 1 мл 0,025% | Внутривенно с раствором 5-10% глюкозы крупному рогатому скоту и лошадям – 0,005-0,015 г; собакам – 0,00005-0,0005 г. Читать далее | нарушение зрения, аритмия, тошнота, рвота, психозы и неврозы диарея |
| Коргликон амп. по 1 мл 0,06% (0,6 мг/амп.) | Внутривенно медленно на 10-20 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Лошадям по 3—5,0 мл; коровам по 3—8,0 мл; собакам по 0,1—1,0 мл в зависимости веса. Читать далее | рвота, тошнота, атриовентрикулярные блокады, аритмии, атаксия, нарушения сна, нарушение зрения |
Общая фармакология
Сердечные гликозиды представляют собой семейство соединений, которые получены из растения наперстянки (наперстянки пурпурной, наперстянки шерстистой), строфанта, ландыша. Терапевтический эффект гликозидов впервые был описан Уильямом Вайтерингом в 1785 году. Первоначально препараты наперстянки использовались для лечения брюшной водянки (асцита) и отечного синдрома у людей. Последующие исследования показали, что сердечные гликозиды оказались наиболее полезными при отеках, вызванных патологией сердца (то есть, сердечной недостаточностью).
Механизмы действия сердечных гликозидов
Согласно инструкции по применению, сердечные гликозиды являются эффективными ингибиторами клеточной Na+ / K+ -АТФазы. Эта ионная транспортная система способствует перемещению ионов натрия из клетки и переносит ионы калия в клетку. Эта транспортная функция необходима для обеспечения гомеостаза клеток. Na+ / K+ -АТФаза также играет активную роль в формировании мембранного потенциала. Этот клеточный насос является электрогенным, так как он переносит 3 иона натрия из клетки на каждые 2 иона калия, которые попадают в клетку. При этом формируется отрицательный мембранный потенциал, который зависит от активности насоса.
Кардиомиоциты и многие другие клетки, также имеют Na+ – Сa ++ обменник (насос, не требующий активного использования энергии,). Он необходим для поддержания гомеостаза натрия и кальция. Точный механизм, с помощью которого работает этот ионнообменник неясный. Известно, что кальций и натрий могут перемещаться в любом направлении в отношении сарколеммы. Кроме этого, происходит обмен трех ионов натрия на один ион кальция, следовательно, этот обменник порождает электрический потенциал. Направление движения этих ионов (либо внутрь или наружу), зависит от мембранного потенциала и химического градиента для ионов. Также известно, что увеличение внутриклеточной концентрации натрия конкурирует в отношении кальция и регулируется этими механизмами обмена, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция. Таким образом, механизмы, которые приводят к накоплению внутриклеточного натрия, вызывает последующее накопление внутриклеточного кальция из-за реципрокного снижения активности обменного насоса.
Угнетая Na+ / K+ -АТФазу, сердечные гликозиды приводят к увеличению внутриклеточной концентрация натрия. Это приводит к накоплению внутриклеточного кальция путем стимуляции Na+ – Сa++ системы обмена. В кардиомиоците, повышенная концентрация внутриклеточного кальция вызывает большее освобождение кальция, который будет выпущен из саркоплазматического ретикулума, тем самым делая большее количество кальция доступным для связывания с тропонином C, что увеличивает сократимость миокарда (положительный инотропный эффект). Ингибирование Na+ / K+ -АТФазы в гладких мышцах сосудов вызывает деполяризацию, что вызывает сокращение гладкой мускулатуры и сужение кровеносных сосудов.
К механизмам сердечных гликозидов, которые полностью не изучены, относят увеличение активности парасимпатической эфферентной иннервации сердца. Эти парасимпатомиметические эффекты сердечных гликозидов уменьшают синоатриальную импульсацию (уменьшение частоты сердечных сокращений – отрицательный хронотропный эффект) и снижает скорость проводимости электрических импульсов через атриовентрикулярный узел (негативный дромотропный эффект).
Фармакокинетика и токсичность сердечных гликозидов
Согласно инструкции по применению сердечных гликозидов для человека, собак, кошек и других видов животных, установлены данные об их фармакокинетике и токсичнсоти. Длительный период полураспада препаратов наперстянки требует соблюдать особую осторожность при их дозировании. С периодом полураспада в 40 часов, дигоксин необходимо использовать в течение нескольких дней с постоянной дозой для достижения устойчивых, терапевтических концентраций его в плазме (относительно дигитоксина с периодом полураспада около 160 часов, для этого потребуется почти месяц!). Поэтому, в начале лечения сердечными гликозидами используется специальный режим дозирования с применением “высоких доз”, что необходимо для быстрого увеличения уровня дигоксина в плазме крови. Этот процесс называется “насыщением”. Относительно дигоксина, терапевтический диапазон концентраций в плазме крови составляет 0,5 – 1,5 нг/мл. Очень важно, чтобы терапевтические уровни в плазме не были превышены, поскольку у препаратов дигиталиса относительно узкое терапевтическое окно безопасности. Концентрации дигоксина в плазме крови выше 2,0 нг/мл может привести к гликозидной токсичности, которая проявляется в виде аритмий, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. Если токсичность обусловлена дигоксином, то при отмене препарата может потребоваться несколько дней, чтобы его концентрация в плазме крови снизилась до безопасного уровня, из-за длительного периода полураспада. В отношении токсичности дигоксином в медицине существуют иммунные антитела, которые могут быть использованы для быстрого снижения уровня дигоксина в плазме крови. Препараты калия также снижают токсические эффекты дигоксина, особенно если токсичность была связана с гипокалиемией.
Лекарственные взаимодействия
Многие часто используемые препараты взаимодействуют с сердечными гликозидами. Антиаритмические препараты класса IA (например, хинидин) могут повысить уровень дигоксина, что может привести к токсичности. Подобные взаимодействия происходят и с блокаторами кальциевых каналов и нестероидными противовоспалительными препаратами. Другие препараты, которые взаимодействуют с сердечными гликозидами являются амиодарон (антиаритмические препараты III класса) и бета-блокаторы. Диуретики могут косвенно взаимодействовать с дигоксином из-за их способности снижать концентрацию калия в плазме крови (т.е. приводить до гипокалиемии). В результате гипокалиемии происходит увеличение ингибирования дигоксином Na+ / K+ -АТФазы (возможно, за счет увеличения фосфорилирования фермента) и тем самым усиливает терапевтические и токсические эффекты дигоксина. Гиперкальциемия усиливает индуцированную дигиталисом увеличение внутриклеточного кальция, что может привести к кальциевой перегрузке и повышенной восприимчивости к развитию аритмий. Гипомагниемия также сенсибилизирует сердце относительно дигиталисиндуцированным аритмиям.
Терапевтическое применение сердечных гликозидов
Показания к применению сердечных гликозидов
- сердечная недостаточность (↑ инотропию, ↑ фракция выброса, ↓ предварительную нагрузку, ↓ отеки)
- аритмии (↓ AV узловой проводимости, парасимпатомиметический эффект, ↓ частоты желудочковых сокращений при трепетании предсердий и мерцательной аритмии
Сердечные гликозиды в терапии сердечной недостаточности
Сердечные гликозиды исторически использовались в лечении хронической сердечной недостаточности вследствие их кардиотонического действия. Хотя существуют новые и более эффективные методы лечения сердечной недостаточности, препараты наперстянки все еще широко используются в медицине и ветеринарии. Клинические исследования у пациентов с сердечной недостаточностью показали, что дигоксин, при использовании в сочетании с диуретиками и вазодилататорами, улучшает сердечный выброс и фракцию выброса, а также снижает давления наполнения и легочного давления заклинивания капилляров (что снижает вероятность отеков); на частоту сердечных сокращений влияют не значительно. Эти эффекты можно прогнозировать для препаратов, которые увеличивает инотропную функцию миокарда. Хотя прямое влияние дигоксина на кровеносные сосуды проявляется их сужением, у пациентов при сердечной недостаточности, системное сосудистое сопротивление падает. Это, скорее всего, является результатом улучшения сердечного выброса, что приводит к устранению компенсаторных сосудосуживающих механизмов (например, симпатической адренергической активности и влияния ангиотензина II). Препараты дигиталиса имеют незначительное прямое мочегонное действие на почки, что выгодно у пациентов с сердечной недостаточностью.
Сердечные гликозиды при мерцательной аритмии и трепетание
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий вызывает повышение частоты желудочкового ритма, который может привести к ухудшению наполнения желудочков (за счет уменьшения времени наполнения их кровью) и снижению сердечного выброса. Кроме того, хроническая тахикардия может привести к развитию сердечной недостаточности. Препараты наперстянки, такие как дигоксин, полезны для снижения частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. Механизм этого положительного эффекта дигоксина является его способность активировать вагусную эфферентную инервацию сердца (парасимпатомиметический эффект). Активация блуждающего нерва может уменьшить проводимость электрических импульсов в пределах атриовентрикулярного узла до уровня, когда часть импульсов будут заблокированы. Когда это происходит, меньшее число импульсов достигают желудочков и снижается их частота сокращений. Дигоксин также увеличивает эффективный рефрактерный период в пределах атриовентрикулярного узла.
Побочные эффекты, противопоказания и предостережения
Основной побочный эффект сердечных гликозидов является сердечная аритмия, особенно предсердная тахикардия и атриовентрикулярная блокада. Препараты дигиталиса противопоказаны пациентам, у которых развилась гипокалиемия, или у которых есть атриовентрикулярная блокада или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Почечная недостаточнсоть приводит к увеличению уровня дигоксина в плазме крови, поскольку он выводится почками. Пожилые пациенты более восприимчивы к гликозидной токсичности, потому что у них ухудшается функция почек, а также снижается мышечная масса, благодаря чему повышается уровень дигоксина в плазме крови при заданной дозе. Это объясняется тем, что Na+ / K+ -АТФаза скелетных мышц действует как большой резервуар для связывания препаратов наперстянки.
^Наверх
Полезно знать- Инструкция к применению диуретиков
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- Кардиотоники
Источник
Причины
ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, однако тремя основными этиологическими факторами являются:
— кардиомиопатии (КМП),
— артериальные гипертензии,
— сердечные пороки.
Установление ее причины необходимо для выбора тактики лечения каждого конкретного случая.
Кардиомиопатии
КМП и последующее прогрессирование ХСН вследствие изменений геометрии и локальной сократимости миокарда называют ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). снижение тотальной сократимости миокарда при КМП — гибернацией (спячкой) миокарда.
Артериальные гипертензии
Вне зависимости от их этиологии развивается структурная перестройка миокарда, имеющая название гипертонического сердца. Механизм хронической сердечной недостаточности
в данном случае обусловлен развитием диастолической дисфункции ЛЖ.
Сердечные пороки
Характерно развитие ХСН вследствие приобретенных и некорригированных врожденных пороков.
Необходимо напомнить об идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) — достаточно редком заболевании неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.
Прогноз
Используя адаптированную для животных классификацию Нью-Йоркской ассоциации по изучению заболеваний сердца (NYHA), годовая смертность больных ХСН I функционального класса (ФК) составляет около 10%, II ФК – около 20%, III ФК — около 40%, а IV ФК — более 60%. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных ХСН не снижается.
Цели терапии
1. Устранение или минимизация клинических симптомов ХСН (повышенной утомляемости, тахикардии/усиления сердечных тонов, одышки, отеков).
2. Защита органов-мишеней (сосудов, сердца, почек, головного мозга по аналогии с терапией артериальной гипертензии) и профилактика гипотрофии поперечнополосатой мускулатуры.
3. Улучшение качества жизни.
4. Увеличение продолжительности жизни.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Немедикаментозное
Диета — главный принцип — ограничение потребления соли и в меньшей степени жидкости.
Физическая реабилитация — обязательные прогулки с животным по 20-30 мин. в день с контролем состояния животного, в частности пульса. Эффективной считается нагрузка, при которой достижение 75-80% от максимальной допустимой для пациента ЧСС не угнетает гемодинамику.
Медикаментозное лечение
В идеале любые алгоритмы терапии должны строиться на «медицине доказательств» («evidence based medicine»), т. е. эффективность лекарственных средств должна быть доказана международными многоцентровыми, рандомизированными исследованиями. К сожалению, специфика ветеринарной медицины не позволяет проводить полноценные исследования такого масштаба.
Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
— основную,
— дополнительную,
— вспомогательную. Основная группа препаратов полностью соответствуют критериям «медицины доказательств» и рекомендована к применению во всех странах мира (ингибиторы АПФ — иАПФ, мочегонные средства, сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы как дополнение при назначении иАПФ). По показаниям возможно назначение дополнительной группы препаратов, эффективность и безопасность которых доказана крупными исследованиями, однако требует уточнения, или мета-анализа (антагонисты альдостерона, рецепторов к ангиотензину-П, блокаторы кальциевых каналов последнего поколения).
Эффективность препаратов вспомогательной группы, как правило, не доказана. Однако их применение диктуется определенными клиническими ситуациями (периферические вазодилататоры, антиаритмические средства, антиаггреганты, прямые антикоагулянты, негликозидные положительные инотропные средства, кортикостероиды, статины).
Несмотря на большой выбор лекарственных средств, в лечении недопустима полипрагмазия (неоправданное назначение большого количества групп препаратов). В то же время представители основной группы в лечении ХСН не всегда занимают ведущие позиции, а предпочтение может отдаваться дополнительным и вспомогательным средствам.
Рассмотрим характеристики препаратов основной группы.
Ингибиторы АПФ
В настоящее время в лечении ХСН не вызывают сомнений эффективность и безопасность каптоприла, эналаприла, рамиприла, фозиноприла и трандолаприла.
Назначение иАПФ показано всем больным ХСН вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса. Как показывает клиническая практика, врачи не только в России, но и в развитых странах не всегда назначают эти препараты, что ведет к увеличению смертности. Основными причинами указанной ситуации являются недостаточная осведомленность врачей, относительно высокая цена некоторых иАПФ, опасения врача и пациента по поводу возникновения побочных реакций. Однако неспособность врача назначить препарат из-за опасности развития побочных реакций скорее свидетельствует о его недостаточной квалификации, нежели о наличии абсолютных противопоказаний к назначению. Выявлено, что наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК NYHA, способно существенно замедлить прогрессирование ХСН.
Распространенные побочные реакции:
— сухой кашель, обусловленный блокадой разрушения брадикинина в бронхах. Возможность назначения иАПФ на фоне хронического бронхита или бронхиальной астмы без усиления кашля — серьезный аргумент в пользу назначения препарата. Наименьший риск здесь обусловливает фозиноприл;
— нарастание степени протеинурии, азотемии — достаточно редкое осложнение, встречающееся преимущественно у пациентов с сопутствующей ХПН. В таких случаях целесообразно назначать также фозиноприл, поскольку он имеет два пути элиминации из организма (почечный и печеночный);
— артериальная гипотензия, возникновение которой возможно сразу после начала применения иАПФ вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается в течение 2 недель. Длительный эффект реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.
— Минимизация артериальной гипотензии достигается:
— отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров (Р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов) — после стабилизации уровня АД можно вернуться к прежней схеме терапии;
— отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне назначения иАПФ, с целью предупреждения реализации потенцирующего эффекта препаратов;
— у пациентов с исходной гипотензией возможно кратковременное применение небольших доз ГКС (преднизолон, 10-15 мг/сут.), однако если значения исходного систолического артериального давления составляют менее 80-90 мм рт.ст., то терапия иАПФ не показана;
— начало терапии любым иАПФ следует начинать с минимальных (стартовых) доз.
Основные принципы дозирования иАПФ: для каждого конкретного препарата определены стартовые и максимальные (целевые) дозы. При необходимости титрование производят не чаще 1 раза в неделю в условиях хорошего самочувствия пациента, отсутствия побочных реакций и значения среднего артериального давления не менее 90 мм рт. ст.
Мочегонные средства (диуретики)
В отношении диуретиков складывается парадоксальная ситуация. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость их применения при декомпенсации ХСН. Однако ни в гуманитарной, ни в ветеринарной медицине нет ни одного исследования, подтвердившего их эффективность с позиций доказательной медицины.
Основное показание для назначения диуретиков — клинические признаки избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН. Однако следует помнить о том, что мочегонные средства вызывают гиперактивацию нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и электролитные нарушения.
Принципы терапии с использованием диуретиков:
— комбинация с иАПФ позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте,
— назначается слабейший из эффективных препаратов с целью предотвращения развития зависимости,
— необходимо иметь резервный по типу и дозе диуретик в период декомпенсации ХСН.
— ежедневное назначение в минимальной дозе для достижения положительного баланса жидкости по диурезу.
— Характеристика наиболее часто используемых диуретиков. В основном в настоящее время применяются две группы диуретиков — тиазидные и петлевые.
Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В минимальных дозах он почти не вызывает побочных реакций, но в максимальных — провоцирует электролитные расстройства. Максимальный эффект наблюдают через 1 час после приема, длительность действия — 12 часов. Рекомендован прием утром.
Одним из наиболее мощных представителей группы петлевых диуретиков является фуросемид. Свое действие он проявляет через 15-30 мин. после приема, максимальный эффект наблюдают через 1-2 часа, продолжительность действия — 6 часов. Дозировка варьирует от степени выраженности симптомов ХСН. Рекомендован прием утром натощак. Диуретический эффект сохраняется даже при сниженной функции почек.
Этакриновая кислота — препарат, похожий по своему действию на фуросемид, но действующий на иные ферментативные системы петли Генле. Может применяться при развитии рефрактерности к фуросемиду либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Рекомендован прием утром натощак.
Сердечные гликозиды
В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России — дигоксин — единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении хронической сердечной недостаточности. Негликозидные средства, повышающие сократимость миокарда, негативно влияют на прогноз и длительность жизни пациентов и могут применяться в виде коротких курсов при декомпенсации хронической сердечной недостаточности
.
В настоящее время эффект гликозидов связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, уровень циркулирующих и тканевых нейрогормонов и с модулированием барорефлекса.
Дигоксин является препаратом первой линии у больных ХСН при наличии постоянной тахисистолической формы мерцательной аритмии. При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии ткани. Таким образом, применение препарата может провоцировать различные нарушения ритма, особенно у пациентов с ишемической этиологией хронической сердечной недостаточности
.
Оптимальные показания для назначения сердечных гликозидов:
— постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии,
— выраженная ХСН (III-IV ФК NYHA),
— фракция выброса менее 25%,
— кардиоторакальный индекс более 60%,
— неишемическая этиология хронической сердечной недостаточности
(ДКМП и т.д.).
Современные принципы лечения
Гликозиды назначают в небольших дозах. Необходимо контролировать их концентрацию в плазме крови, что в российской практике проблематично; для дигоксина она не должна превышать 1,2 нг/мл. Учитывают фармакодинамику препарата: концентрация экспоненциально увеличивается к 8 дню от начала терапии, поэтому пациентам показан суточный мониторинг ЭКГ для контроля нарушений ритма.
р-адреноблокаторы
В 1999 г. медиками США и Европы р-адреноблокаторы были рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН. Итак, был опровергнут постулат о невозможности назначения больным данной патологией препаратов, обладающих отрицательным инотропным действием. При проведении ряда исследований было доказано, что р-адреноблокаторы при ХСН имеют гемодинамический профиль воздействия, сходный с таковым при приеме сердечных гликозидов, т.е. длительное назначение р-адреноблокаторов приводит к росту насосной функции сердца и снижению ЧСС. Но среди последних не все средства обладают положительным эффектом при ХСН. В настоящее время доказана эффективность лишь трех препаратов:
— карведилола (обладает аблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами),
— бисопролола (наиболее избирательного в отношении р-1-рецепторов средства),
— метопролола (ретардной формы селективного липофильного соединения).
Принципы терапии р-адреноблокаторами. Перед назначением препарата:
— пациент должен находиться на стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотонии;
— необходимо усилить диуретическую терапию, т.к. из-за краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;
— по возможности отменить вазодилататоры, нитраты; при гипотонии целесообразен короткий курс кортикостероидов;
— стартовая доза любого препарата должна составлять 1/8 от средней терапевтической;
— последующее удвоение дозировок производят не чаще 1 раза в 2 недели при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;
— подбирают оптимальную дозу.
Принципы сочетанного применения основных средств для лечения хронической сердечной недостаточности
Монотерапия при лечении хронической сердечной недостаточности
применяется редко. В этом качестве можно использовать только иАПФ, и лишь в начальных стадиях.
Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН IMII ФК NYHA с синусовым ритмом. Применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ранее, в настоящее время не применяется.
Тройная терапия иАПФ + диуретик + гликозид остается действенной схемой в лечении хронической сердечной недостаточности, но пациентам с синусовым ритмом рекомендуется заменить гликозид на р-адреноблокатор.
Золотым стандартом является комбинация иАПФ + диуретик + гликозид + р-адреноблокатор.
Источник